هر ایرانی چقدر حق بیمه درمان می‌پردازد؟ + وظایف بیمه‌های تکمیلی

مشاور معاون درمان وزارت بهداشت ضمن تشریح و معرفی ساختار بیمه‌های درمانی در کشور، گفت: پیش‌بینی می‌شود بین شش تا هشت میلیون همپوشانی بیمه‌ای در کشور وجود داشته باشد و جالب است که بین چهار تا شش میلیون نفر هم فاقد دفترچه بیمه هستند. تنها راهکار حل این مشکلات، بازگشت به قانون و ساماندهی مدیریت اطلاعات است.

دکتر موسی طباطبایی در گفت‌وگو با ایسنا، ‌با اشاره به سه رویکرد متفاوت در حوزه بیمه‌، ‌گفت: در یکی از این رویکردها، بیمه به عنوان تامین‌کننده رفاه اجتماعی است که در حال حاضر در کشور ما وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی در این حوزه فعالیت می‌کند و اصطلاحاتی چون دولت‌های رفاه، چتر رفاه، تامین اجتماعی و... در این رویکرد جای می‌گیرد. دیدگاه دیگر بیمه، رویکردی اقتصادی است و در آن از صنعت بیمه با عملکردهای اقتصادی سخن گفته می‌شود و سومین رویکرد هم بیمه با دیدگاه نظام سلامت و به عنوان یکی از شیوه‌های تامین مالی در این نظام است.

چند درصد منابع سلامت را مردم تامین می‌کنند؟

وی با بیان اینکه در کل نظام سلامت ایران بیمه تقریبا ۲۰ درصد از منابع را تامین می‌کند و حدود ۴۰ درصد از منابع توسط مردم و حدود ۳۰ درصد هم از سوی دولت تامین می‌شود، افزود: میزان باقی‌مانده نیز از سوی سایر منابع از جمله بیمه‌های تکمیلی، خیرین و ... تامین می‌شود. باید توجه کرد که کل هزینه‌های کشور در نظام سلامت حدودا ۱۱۰ هزار میلیارد تومان در سال ۹۵ و معادل حدود هشت درصد درآمد ناخالص داخلی بوده است.

نگاهی به تاریخ بیمه در ایران

طباطبایی با بیان اینکه از سال ۱۳۵۴ به طور رسمی سازمان بیمه با قانون مصوب و با شکل فعلی آغاز به کار کرد، افزود: بعد از آن وزارت بهداشت هم در حوزه تامین مالی فعالیت‌های مستقیمی در مراکز ارائه خدمات و برای حمایت از بیماران انجام داد. از سال ۷۳ با تصویب قانون بیمه همگانی، تامین مالی نظام سلامت با وضعیت فعلی شکل گرفت و به دنبال آن سازمان بیمه سلامت، کمیته امداد و نیروهای مسلح نیز کارشان را با شرایط جدید آغاز کردند.

۴ بیمه‌گر اصلی در کشور

مشاور معاون درمان وزارت بهداشت با بیان اینکه در حال حاضر در کشور چهار بیمه پایه اصلی، حدود ۱۷ بیمه توام (ارائه همزمان خدمات پایه و تکمیلی) و ۴۰ بیمه تکمیلی داریم، درباره افراد تحت پوشش بیمه‌های پایه کشور، گفت: سازمان تامین اجتماعی افراد شاغل را تحت پوشش قرار می‌دهد و به نوعی بر اساس بیمه‌های اجتماعی پایه‌ریزی شده است. سازمان بیمه سلامت نیز دارای پنج صندوق شامل صندوق کارکنان دولت، صندوق روستاییان، صندوق بیمه همگانی رایگان، صندوق بیمه ایرانیان و صندوق سایر اقشار است. درباره بیمه نیروهای مسلح نیز لازم به ذکر است که در بیشتر کشورهای دنیا نیروهای نظامی بیمه جداگانه‌ای دارند. بیمه پایه دیگر در کشور ما، بیمه نیازمندان یعنی کمیته امداد است.

بیش از ۸۰ درصد بسته پایه خدمات سلامت کشور یکسان است

طباطبایی درباره یکسان بودن بسته خدمتی پایه بیمه‌ها، افزود: در نظام سلامت یک راهبرد کلی وجود دارد که تاکید می‌کند نباید بر اساس گروه‌بندی‌های اجتماعی یا مزیت شغلی، پاسخگویی به نیازهای سلامتی افراد فرق چندانی باهم داشته باشد. وقتی حرف از عدالت در سلامت می‌شود به این معنی است که همه باید به اندازه نیازشان از خدمات سلامت بهره‌مند شوند. یعنی افراد ثروتمند نباید بسته خدمات پایه متفاوتی با افراد با درآمد کمتر داشته باشند و در مقابل باید میزان پرداختی افراد بر اساس شرایط مذکور متفاوت باشد. خوشبختانه در کشور ما بالای ۸۰ درصد بسته خدمات پایه یکسان است و خدمات باقی‌مانده برای این است که مثلا نیروهای مسلح یا نیازمندان کمیته امداد برخی از خدمات را بیشتر تحت پوشش قرار داده یا برعکس بیمه روستاییان برخی خدمات را پوشش نمی‌دهند.

هر بیمه‌شده چقدر حق بیمه می‌دهد؟

وی در ادامه صحبت‌هایش به نحوه پرداخت حق بیمه در کشور اشاره و اظهار کرد: سازمان تامین اجتماعی و برخی از سازمان‌ها تا پیش از سال ۸۶ تقریبا ۹ درصد حقوق و دستمزد را برای سلامت هزینه می‌کردند، اما حق بیمه سایر سازمان‌ها بر اساس حقوق و دستمزد نبود، بلکه سرانه مشخصی به عنوان حق بیمه تعیین می‌شد. البته از سال ۸۶ به بعد همه بیمه‌ها کسری از درآمد بیمه‌شدگان را به عنوان حق‌بیمه دریافت می‌کنند و نوعی یکپارچگی در دریافت حق بیمه ایجاد شده است.

کسانی هم که درآمد ندارند مانند روستاییان، بیمه‌شدگان کمیته امداد و... دولت هفت درصد حداقل حقوق و دستمزد را به عنوان حق بیمه خانوار برایشان می‌پردازد. در عین حال باید توجه کرد که حق بیمه افراد فاقد حقوق که به صورت خویش‌فرما تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند، در سال ۹۷ به ازای هر نفر ماهیانه ۴۴ هزار تومان است.

بیمه‌های تکمیلی چه می‌کنند؟

طباطبایی در ادامه درباره بیمه‌های تکمیلی نیز گفت: مهم‌ترین کار بیمه تکمیلی این است که خدماتی را که در بیمه پایه پوشش داده نمی‌شوند، تحت پوشش قرار دهد. نوع دیگری از بیمه تکمیلی هم هزینه‌هایی را که بیمه پایه پوشش نمی‌دهد، تحت پوشش خود قرار می‌دهد. بر این اساس گاهی بیمه تکمیلی خدمت اضافه‌تری را ارائه می‌دهد و گاهی هم پول اضافه‌تری می‌پردازد. البته بیمه‌های تکمیلی تحت نظر وزارت اقتصاد بوده و با محوریت بیمه مرکزی ایران اداره می‌شوند. در حالیکه بیمه‌های پایه تحت نظر وزارت رفاه و شورای‌عالی بیمه مدیریت می‌شوند.

همپوشانی بیمه‌ای؛ سکوت قانون یا تخلف؟

وی همچنین به موضوع همپوشانی‌های بیمه‌ای اشاره و اظهار کرد: همپوشانی به این معنی است که یک فرد بیش از یک بیمه داشته باشد. این اشکال از آنجا شروع می‌شود که ما دستورالعمل‌ها یا قوانینی داشتیم که اجازه همپوشانی را داده‌اند و یا در قبال همپوشانی سکوت کرده‌اند. به عنوان مثال اگر زن و شوهری شاغل باشند، طبق قانون هر دو نفر باید راسا تحت پوشش بیمه قرار گیرند یا قانون بیمه کردن افراد تبعی درجه دو و سه نیز از همین نوع است. به عنوان مثال اگر فردی پدرش را تحت پوشش بیمه قرار دهد، پدرش می‌تواند به صورت خویش‌فرما هم خودش را بیمه کند.

وی ادامه داد: البته در برخی مواقع هم شاهد تخلفاتی هستیم که به دلیل در دسترس نبودن اطلاعات، رخ می‌دهند. به عنوان مثال کسی که بیمه غیرحمایتی دارد، حق اینکه تحت پوشش بیمه حمایتی قرار گیرد را ندارد، اما چون اطلاعات و مدیریت اطلاعات‌مان یکپارچه نبوده است، این همپوشانی‌ها شکل گرفته‌اند.

همپوشانی بیمه‌ای به نفع مردم نیست

طباطبایی افزود: پیش‌بینی می‌شود که بین شش تا هشت میلیون همپوشانی بیمه‌ای در کشور وجود داشته باشد و جالب است که بین چهار تا شش میلیون نفر هم فاقد دفترچه بیمه هستند. تنها راهکار حل این مشکلات بازگشت به قانون و ساماندهی مدیرت اطلاعات است. گاهی از آنجایی که مردم احساس اطلاعات دقیقی در مورد بیمه‌ها و میزان اعتبار آنها ندارند، نمی‌دانند کدام بیمه بهتر است و به همین دلیل به همپوشانی تن می‌دهند، اما همپوشانی بیمه‌ای، امتیاز نیست؛ چراکه فرد دو بار حق بیمه پرداخت (یا نهادی به جای وی پرداخت می‌کند) می‌کند، اما از یک محل هزینه خدمت مورد نیازش را دریافت می‌کند.