آیا «استروئیدها» در کاهش نرخ مرگ‌ومیر ناشی از کووید ۱۹ موثراند؟

این نتایج به قدری واضح و روشن است که سازمان بهداشت جهانی در دوم سپتامبر توصیه های خود را تغییر داد و هم اکنون قوی ترین توصیه در خط اول درمان بیماران بد حال کرونایی، تجویز کورتیکواستروئیدها هستند.
استروئیدها اگر چه می توانند تاثیرات خودشان را هم داشته باشند اما بدون خطر نبوده و دارای عوارض جانبی هستند و ضررهای جانبی این دارو برای بیماران مبتلا به کووید ۱۹ با فرم های متوسط و خفیف، بیشتر از منفعت آن است.
دکتر "بریان مک وری" دانشیار پزشکی دانشگاه پیتزبورگ، که متخصص ریه و یکی از نویسندگان سه مطالعه جدید در این زمینه است، اطلاعات حاصل از نتایج آزمایشگاهی افراد درگیر با این بیماری و تاثیر استروئیدها روی هزاران نفر از بیمارانی که دارای وضعیت بحرانی و دارای فرم شدید بیماری کووید ۱۹ بوده اند، را تحلیل و آنالیز کرده است.
پروفسور، لطفا در ابتدا بگویید سود و منعفعت استروئیدها برای چه افرادی است؟
آن چیزی خیلی مهمی که باید درباره استروئیدها بدانید این است که استروئیدها تنها می تواند برای بیماران مبتلا به کووید ۱۹ که در بیمارستان ها بستری هستند سود و منعفت داشته باشد و به هیچ عنوان این دارو برای درمان موارد دارای فرم خفیف و متوسط این بیماری موثر نیست.
در بیماری های عفونی مانند کووید ۱۹ دو عامل کلیدی وجود دارد: یکی خود عفونت و دیگری واکنش بدن انسان به آن عفونت است.
در بیماران بدحال، واکنش سیستم ایمنی بدن خیلی قوی و نیرومند است و این می تواند به سایر ارگان های بدن صدمه وارد کند. بنابراین واکنش ایمنی آرام خیلی مهم است. اما در افرادی که فرمی با شدت کمتر این بیماری را مبتلا می شوند، به واکنشی از ایمنی بدن نیاز دارند که بتواند از عفونت بدتر جلوگیری کند و نکته مهم آن است که شما نباید در پاسخ ایمنی بدن دخالت کنید مگرآنکه به بیمار آسیب برساند.
چقدر کورتیکواستروئیدها بر روند درمان بیماران بحرانی کمک خواهد کرد؟
زمانی که یک عفونت به بدن انسان وارد می شود، واکنش های بدن انسان سریعا آتش افروز می شوند. در این راستا گلبول های سلول های سفید خون تخصصی فعال می شوند و به دنبال ویروس یا باکتری رفته و آن را تخریب و از بین خواهند برد. سلول های ایمنی نیز به طور وسیع به عامل خارجی حمله کرده و با ایجاد التهاب می تواند به دیگر سلول های بدن در آن نزدیکی آسیب وارد کنند.
این واکنش و پاسخ می تواند از کنترل خارج شود و حتی بعد از این اینکه آن عامل عفونتی را از بین ببرد، ادامه پیدا کند. در حقیقت پاسخ ایمنی بیش از اندازه می تواند موجب نارسایی های تنفسی و در نهایت نیاز به دستگاه ونتیلاتور، یا موجب نارسایی های گردش خون و در نتیجه منجر به رفتن در شوک یا می تواند منجر به نارسایی های کلیوی ناشی از شوک شود.
در بیماران مبتلا به فرم شدید کووید ۱۹، کورتیکواستروئیدها احتمالا توانایی آرام کردن پاسخ های ایمنی التهاب کننده را داشته و از پیشرفت آسیب به سایر ارگان های بدن از جمله ریه ها جلوگیری خواهد کرد.
دانشمندان هنوز مطمئن نیستند که استروئیدها چگونه کار می کنند اما آن چیزی که ما از مطالعات جدید می دانیم این است که در افراد با فرم شدید کووید ۱۹ و به طور خاص آنهایی که با مشکلات تنفسی مواجه هستند، از استفاده دوز پایین کورتیکواستروئیدها سود و منفعت می برند. تجزیه و تحلیل های ترکیبی از مطالعات اخیر نشان می دهد که در بیماران با فرم شدید کووید ۱۹ که از کورتیکواستروئیدها استفاده کرده اند نرخ مرگ و میر آنها ۴ هفته پس از عفونت به طور خاص کمتر از کسانی است که این دارو را مصرف نکرده اند.
چرا سازمان بهداشت جهانی استفاده از استروئیدها را برای مواردی که دارای فرم شدید نیستند را توصیه نمی کند؟
هیچ درمانی بدون خطری نیست. استروئیدها که به داروهای شناخته شده ایمنی بدن معروف هستند برای دهه هاست که مورد استفاده قرار می گیرند. این داروها معمولا برای بیماری های مزمن شامل التهاب مانند آسم یا اختلالات خود ایمنی از قبیل ورم‌های رماتیسمی استفاده می شود که ممکن است عوارض و عواقبی نیز داشته باشد.
عوارض استفاده از استروئیدها برای افراد بستری در بیمارستان شامل افزایش خطر ابتلا به عفونت های باکتریایی یا قارچی، افزایش قند خون، ضعف عضلانی و خون ریزی های معده ای و روده ای خواهد بود.
برای افراد مبتلا به فرم های خفیف ومتوسط کووید ۱۹، مصرف استروئیدها می تواند به معنای افزایش خطرات با سود و منفعت های بالقوه به مراتب کمتر باشد.
همچنین مصرف استروئیدها در یک بازه زمانی طولانی به معنای قرار گرفتن در معرض و عوارض بیشتری از جمله مستعد ابتلا به عفونت و توسعه پوکی استخوان، آب مروارید و آب سیاه؛ خواهد بود. بنابراین مصرف استروئیدها به عنوان یک اقدام پیشگیرانه و مقابله بالقوه با کووید ۱۹ می تواند همراه با خطر ابتلا به سایر بیماری ها در سلامت مردم باشد.
آیا مصرف استروئیدها برای بیماران بدحال ناشی از ابتلا به کووید ۱۹ نیز خطر دارد؟
استروئیدها به طور معمول برای بیماران بستری در ICU، افرادی که در زیر دستگاه های ونتیلاتور هستند و همچنین افراد مبتلا به ذات الریه یا کسانی که دچار عفونت های خونی شده و نیاز به ارائه خدمات بیمارستانی دارند، تجویز می شود.
کورتیکواستروئیدها می تواند در بیماران، خطر ابتلا به عفونت های ثانوی را افزایش دهد یا این دارو می تواند در ضعف عضلانی بیماران پس از خروج از زیرونتیلاتورها و غلبه بر این بیماری موثر باشد.
در حال حاضر، به نظر می رسد سود و منعفت استفاده از استروئیدها برای درمان بیماران بدحال کووید ۱۹، سنگین تر از مضرات و ضربه های عوارض جانبی این بیماری است.
چه مقدار دوز از این دارو باید استفاده شود؟
یکی از چالش ها در درمان بیماران دارای فرم شدید کووید ۱۹ با استروئیدها به تعیین دوز و مدت زمان (زمان بندی) استفاده از دارو بر می گردد.
در عنوان این مطالعات ارائه شده، دوز استفاده از داروی استروئیدها را خیلی کم و زمانبندی مصرف را یک بازه زمانی کوتاه مطرح کرده است. آزمایشات، عوارض ناشی از استفاده از این دارو در دوز نسبتا کم و دوره کوتاه را خیلی نشان نداده است و در مجموع در این گروه جمعیتی، سود استفاده از استروئیدها سنگین تر از خطرها و عوارض جانبی آن است اما خطر این داروها صفر نیز نیست.
مشخصا در دوزهای بالا، این دارو می تواند عوارض و خطرهای بیشتری داشته باشد بنابراین توصیه می شود که در شروع استفاده از این دارو، طبق مطالعات، از دوز خیلی کم استفاده شود. سازمان بهداشت جهانی توصیه می کند استفاده از دوز خیلی کم این دارو در یک بازه زمانی ۷ تا ۱۰ روزه باشد.
کدام استروئیدها می تواند اثربخشی بیشتری داشته باشد؟
من فکر نمی کنم تا زمانی که استروئیدها فعالیت گلوکوکورتیکوئید را داشته باشند از کورتیکواستروئیدها استفاده شود.
مطالعه REMAP-CAP نگاه خاصی به هیدروکورتیزون داشته است. آزمایشات دیگری دگزامتازون را عنوان کرده است. مطالعه دیگری متیل پریدنییزولون را مطرح کرده اگرچه در این مطالعه جامعه مورد آزمایش کوچکتر و اطلاعات کمتری بوده است.
اما در مجموع نکته اساسی که در همه این مطالعات و آزمایش ها یکسان و مشابهت دارد این است که فعالیت گلوکوکورتیکوئید ضدالتهابی ویژگی مهم است نه نوع استروئید خاص.
چگونه این تجویز جدید می تواند در تغییر درمان این بیماری موثر باشد؟
براساس این مطالعات تا به امروز، بیماران بستری شده در بیمارستان ها با کووید ۱۹ به صورت ذات الریه و کسانی که نیاز به تجهیزات اکسیژنی درند باید با یک دوره خیلی کم از دوز پایین استروئیدها، در درمان این بیماران استفاده کرده و برای استفاده از این دارو باید فرد در بخش های مراقبت ویژه بوده و نیاز به دستگاه های حمایتی برای نفس کشیدن داشته باشد.
آن چیزی که از اهمیت ویژه ای برخودار می باشد این است که تا این لحظه، استروئیدها هیچ سود و منفعتی برای بیماران کووید ۱۹ بدون علامت یا با علائم خفیف و متوسط بدون مشکلات ریوی نداشته و توصیه می شود به هیچ عنوان از این داروها استفاده نکنند.